申 请 须 知
1、"天使的心跳"专项救助行动申请表由中华慈善总会•首彩爱心基金(以下简称 首彩基金)制作,解释权归首彩基金所有;
2、本项目救助对象为18周岁(含18周岁)以下具有中国国籍的贫困家庭的,未 手术能够一次性治愈的患有房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭 窄四种先天性心脏病的儿童和少数可治愈的复杂性先心病儿童; 
3、本项目救助为一次性救助,同一申请人获得一次救助后,本项目将不再接受 重复申请;
4、所有申请资料须由患儿的法定监护人负责填报,并保证所有资料的真实性和 完整性;确保通讯方式的有效性,如有变更应立即通知首彩基金;对填报有实际 困难的,可以由志愿者协助填报,需提前向首彩基金说明;
5、凡首彩基金确认救助的患儿,由首彩基金统一协调负责患儿的手术安排,患 监护人应当予以积极的协助和配合;患儿手术方案的认定及手术风险和后果由患 儿监护人自行承担。如出现医疗事故,患儿监护人自行和医院协商解决;
6、对于申报过程中出现的虚假、伪造或隐瞒等不实行为,首彩基金有权立即终 止救助,并有权向相关责任方追索损失,情节严重者将依法追究其法律责任;
7、所有得到医疗救助的患儿监护人均有责任和义务向首彩基金提供必要的反馈 信息和影视资料等;积极配合首彩基金出于公益目的的宣传和采访,包括但不限 于同意使用患儿的照片、录像等资料;
8、患者填写申请表后需要提供以下资料以供初审(如有不明,可拨打咨询电话: 0755-88302205)
(1) 提交申请表和上传3 个月内三甲医院确诊的患儿B超单 (2) 申请初审通过后提交:
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首彩爱心基金会创立于2010年,始终坚持专业化、规范化、职业化、国际化,追求高效、透明以及慈善效果可度量。经过多年的运作,首彩爱心基金会创立并完善了清晰、规范的内部治理结构,专业的具有国际水准的项目管理模式,公开、透明的信息披露机制,确保救助款安全、高效、透明的使用,慈善结果可度量,获得了良好的社会信誉。

“天使的心跳”专项救助申请表

姓名* 性别* 民族* 出生日期*

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身份证号码* 户籍地址*
实际住址* 邮编*
监护人姓名* 联系电话* 与患者关系*
第二联系人* 联系电话* 与患者关系*
何种疾病* 发现时间*
是否参保* 城镇居民医疗 保险管理地(市、县)*
农村合作医疗
家庭住房情况* 土坯房 砖瓦房(面积平方米 购/建房时间年) 租房(面积平方米 月租金元)
家庭收入来源及债务情况* 父母职业和年收入 父亲职业 收入 元/年
母亲职业 收入 元/年
其它项目收入 低保补贴 元/年
建档立卡补贴 元/年
其他因补贴 元/年
债务情况 借债
家庭支出情况* 支出
上传附件*

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注:上传医院B超单
家庭困难情况:(重大疾病、变故等;)*

申请人声明:本人保证上述资料正确无误,并愿意承担因虚报而引起的法律责任。